KWAS GLIKOLOWY VERSUS ROZTWÓR JESSNERA: KTÓRY JEST KORZYSTNIEJSZY DLA PACJENTÓW Z TRĄDZIKIEM?Losowa prospektywna próba kliniczna terapii na modelu podzielonej twarzy Seok Woo Kim, MD; Sang Eung Moon, MD; Jeong Aee Kim, MD; Hee Chul Eun, MD Department of Dermatology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea W związku z coraz większym zainteresowaniem, alfa-hydroksy kwasy (AHA) są obiektem wielu dyskusji. Są one specyficznym rodzajem organicznych kwasów, które występują w naturze. Otrzymywane głównie z owoców i trzciny cukrowej, są metabolitami cyklu węglowodorowego i innych reakcji metabolicznych zachodzących w organizmie. Zaliczamy do nich kwasy: glikolowy, mlekowy, jabłkowy, cytrynowy, i winny, które różnią się ciężarem cząsteczkowym i długością łańcucha węglowego. Spośród nich, kwas glikolowy jest nie tylko bardzo popularnym surowcem w przemyśle kosmetycznym, ale także znanym składnikiem peelingów chemicznych. W ciągu ostatnich lat wiele grup badawczych rozpoczęło prace nad wpływem kwasu glikolowego na skórę zmieniona procesami fotostarzenia. Podczas, gdy ilość doniesień na temat pozytywnego wpływu roztworu Jessnera na skórę trądzikową jest stosunkowo duża, liczba takich samych doniesień na temat terapeutycznego wpływu peelingu z kwasem glikolowym na skórę pacjentów z trądzikiem jest niewielka. Peelingi w leczeniu trądziku stosowane są przez wielu klinicystów z powodu natychmiastowych efektów terapeutycznych i poprawy struktury skóry. Rzadko jednak zwraca się uwagę na różnice pomiędzy aktywnymi czynnikami w peelingach. W naszej pracy porównaliśmy skuteczność i objawy niepożądane występujące podczas leczenia trądziku na twarzy za pomocą dwóch środków - 70% kwasu glikolowego  i roztworu Jessnera. Aby dokonać obiektywnej ewaluacji zastosowaliśmy próby ślepe oraz skalę natężenia (gradingu) trądziku. Materiały i metody Badanie kliniczne zostało wykonane w Departamencie Dermatologii Narodowego Uniwersytetu w Seulu, w Południowej Korei. Pacjenci Pacjenci z trądzikiem w stopniu od 0,25 do 2,0 (stopień niski do średniego według systemu gradingu dr Cunliffe) i z typem skóry według Fitzpatricka III lub IV, którzy nie byli leczeni z powodu trądziku w ciągu ostatnich trzech miesięcy mogli wziąć udział w badaniu. Wszyscy ochotnicy byli zdrowi (poza obecnością trądziku) i nie posiadali żadnych innych zmian skórnych. Grading trądziku System stopniowania (gradingu) dra Cunliffe (skala Leeds) została użyta w celu określenia parametrów wyjściowych oraz zmian w okresie po nim następującym (follow-up). Trądzik w stopniu niskim do średniego i średniego do ciężkiego posiadają różne skale stopniowania w jego systemie. Skala trądziku w stopniu niskim do średniego składa się z 10 stopni (0; 0,1; 0,25; 0,5; 0,75; 1,0; 1,25; 1,5; 1,75; 2,0). Stopień na skali zależy od głębokości i szerokości zmian trądzikowych i tak: 0,25 oznacza kilka małych zapalnie zmienionych wykwitów; 0,5 - małe zmienione zapalnie wykwity na większej powierzchni; 1,0 - zapalenie bardziej intensywne; 1,5 - intensywnie zmienione zapalnie zmiany na większej powierzchni skóry; 2,0 - zmiany głębokie, ale nie guzkowe. Użycie skali było użyteczne, ponieważ u wszystkich ochotników biorących udział w badaniu trądzik występował w skali poniżej 2,0. Przed rozpoczęciem badania dokonano oceny obu stron twarzy (prawej i lewej) ochotników posługując się wzorcowymi fotografiami dra Cunliffe. Próba ślepa losowa Ponieważ wykonanie podwójnej próby ślepej było niemożliwe ze względu na to, że różne techniki peelingów chemicznych wymagają różnych technik przygotowawczych (np. neutralizacji), w badaniu zastosowano wiążąca metodę ewaluacji. W celu randomizacji, zastosowano losową metodę permutacyjną, aby rozdzielić losowo dwie metody lecznicze . Procedura peelingu chemicznego Wszystkie zabiegi zostały wykonane przez jednego doświadczonego w peelingach chemicznych dermatologa. Twarze pacjentów były dokładnie odtłuszczone za pomocą gąbki nasączonej alkoholem. Jedna warstwa roztworu Jessnera (rezorcyna, kwas salicylowy, kwas mlekowy w etanolu, Delasco, Council Bluffs, IA) była aplikowana na jednej połowie twarzy pacjentów, a na drugiej połowie aplikowano 70% roztwór kwasu glikolowego (pH=0,5; Delasco; Council Bluffs, IA) na dwie minuty. Kwas glikolowy był aplikowany szybko za pomocą dużego aplikatora z końcówką z waty, pół twarzy pokrywano roztworem w ciągu 10 sekund, aby zapewnić jednakowy czas kontaktowy na całej powierzchni. Zabiegi te były powtarzane 3 razy, co dwa tygodnie, poddając leczeniu zawsze to samo miejsce u każdego pacjenta. Zakończenie badania u każdego pacjenta następowało po 6 tygodniach. Ocena Każda twarz była oceniania przez losowo wybranego lekarza tuż przed badaniem i dwa tygodnie po ostatnim zabiegu. Każdy pacjent miał trzy zabiegi i był oceniany cztery razy w ciągu całego badania. Poprawa stanu pacjentów była porównywana ze stanem wyjściowym i polegała na obserwowaniu zmian w stopniach gradingu. Efekty uboczne peelingów były również oceniane - obserwując rumień i złuszczanie. Na koniec, pacjenci byli poddawani testowi, podczas którego oceniali skutki leczenia według ich własnej oceny. W czasie testu zadawano pacjentom trzy pytania:, (1) Która metoda według ich oceny jest lepsza w leczeniu trądziku?; (2) Która z metod przysparzała więcej kłopotów w życiu codziennym?; (3) Gdyby zakwalifikowano ich ponownie do zabiegu, którą metodę leczniczą wybraliby na kolejny peeling? Analiza statystyczna Autorzy wykonali test X2 w celu porównania efektów i efektów ubocznych w obydwu grupach. Wyniki 26 pacjentów (22 kobiety i 4 mężczyzn) w wieku od 16 do 27 roku życia, ukończyło badanie. Średni wiek pacjentów wynosił 19 lat. Ewaluacja poprzez grading trądziku Stopnie klasyfikacji (gradingu) trądziku były porównywane ze stopniami gradingu po zakończeniu badania. Po pierwszej sesji leczniczej, ciężkość trądziku nie zmieniła się wśród większości pacjentów. Natomiast po trzeciej sesji, u połowy pacjentów leczonych i kwasem glikolowym i roztworem Jessnera nastąpiła poprawa w gradingu o 0,5 stopnia lub więcej. Nie zaobserwowano znaczących różnic w efektach w zależności od zastosowanego peelingu. Efekty uboczne Rumień, który pojawiał się po obydwu rodzajach peelingów, był zwyczajowym objawem, który pojawiał się u większości pacjentów. Z reguły znikał po 4 dniach, a prawdopodobieństwo jego pojawiania się nie wykazało statystycznych różnic Złuszczanie zanikało po pierwszym dni na większości obszarów leczonych za pomocą kwasu glikolowego. W przypadku obszarów twarzy leczonych roztworem Jessnera złuszczanie trwało dłużej niż jeden dzień. Zaobserwowano statystyczną różnicę w przypadku złuszczania pomiędzy dwiema grupami wynosiła (p<0,01). Dwie kobiety nie tolerowały leczenia 70%-wym kwasem glikolowym z powodu ostrej egzemy z towarzyszącym sączeniem i tworzeniem strupów . Miejscowe stosowanie kremu ze sterydami zlikwidowało egzemę w ciągu jednego tygodnia. Tydzień po zakończeniu leczenia, można było ponownie wykonać peeling glikolowy bez uprzedniego odtłuszczania alkoholem i nie zaobserwowano w tym przypadku objawów ubocznych. Samoocena Porównując efekty po przeprowadzeniu dwóch peelingów nie zaobserwowano znaczących różnic między nimi. Jednakże w przypadku roztworu Jessnera obserwowano większy dyskomfort i utrudnienia w życiu codziennym spowodowane złuszczaniem. Peeling z użyciem kwasu glikolowego został wybrany przez pacjentów jako peeling, na który zdecydowaliby się w przyszłości (roztwór Jessnera, 19,2%; kwas glikolowy, 50,0%; bez różnicy, 30,8%). Dyskusja W ciągu ostatnich dziesięcioleci, uwaga dermatologów skupiona była na leczeniu trądziku koncentrowała się na konwencjonalnych metodach leczenia. W związku z popularnością kwasu glikolowego w ostatnich latach, leczenie tym środkiem staje się coraz bardziej popularne. Powszechnie używane preparaty to ogólnie dostępne formuły zawierające kwas glikolowy w niskich stężeniach. Autorzy twierdzą, że udało im się ustalić optymalne parametry dla peelingu z kwasem glikolowym dla Azjatów, którzy uczestniczyli w badaniu. Najpierw, autorzy przeprowadzili małe badanie pilotażowe, aby uzyskać optymalny efekt terapeutyczny u pacjentów i doszli do wniosku, że trwająca 2 minuty aplikacja z 70%-wym kwasem glikolowym może poprawić wygląd skóry u pacjentów z trądzikiem bez ryzyka wystąpienia podrażnień. Autorzy bardzo delikatnie oczyszczali skórę pacjentów gąbką nasączoną alkoholem, ponieważ według nich roztwory czyszczące zawierające aceton mogą prowokować głęboka penetrację środka leczniczego, czego konsekwencja może być liza naskórka i ostra egzema. W niektórych przypadkach, natarczywe oczyszczanie skóry alkoholem może powodować podrażnienia, takie jak opisano w przypadku dwóch kobiet, które wzięły udział w badaniu. Z doświadczenia autorów wynika, że w przypadku Azjatów 2 minuty są optymalnym czasem, na który pozostawia się na twarzy kwas glikolowy w stężeniu 70% i niskim pH. U kilku pacjentów, którzy leczeni byli 70%-wym roztworem kwasu glikolowego przez 2 minuty i 30 sekund wystąpiła lekka egzema z tworzeniem strupów i sączeniem. W przypadku leczenia zmian trądzikowych bezpiecznym roztworem kwasu glikolowego w stężeniu 50%, obserwowane przez autorów zmiany były mniejsze niż oczekiwane. Dlatego też ogólnie dostępne preparaty zawierające kwas glikolowy w stężeniu 50% zalecane są głównie wtedy, kiedy zalecane jest bezpieczeństwo. Wydaje się racjonalnym, że mechanizm działania kwasu glikolowego podczas terapii polega na likwidacji "zadaszenia" krost i grudek. Zaobserwowano również, że kwas glikolowy był bardziej skuteczny w przypadku zmian grudkowych i zaskórników typu komedo niż w przypadku zmian torbielowatych. Aby przeprowadzić obiektywne badanie kliniczne dotyczące leczenia trądziku, ważnym aspektem jest rzetelna i odtwórcza ocena zmian trądzikowych. System klasyfikacji zmian trądzikowych stworzony przez dr Cunliffe, zwany również skalą Leeds jest bardzo dobrze zorganizowanym i uogólnionym systemem gradingu. Wiele innych metod klasyfikacyjnych polega na liczeniu zmian trądzikowych różnego typu u osobników. Mimo iż, metoda taka wydaje się być łatwa i precyzyjna, to jednak dane uzyskane taka metoda nie mogą być porównywane, ponieważ trudno jest porównywać poszczególne typy zmian. Na przykład, nie można porównać relatywnej wagi krosty i zmiany typu czarne komedo. I właśnie dlatego, autorzy pracy zastosowali metodę uogólnioną oceny, która w sposób bezpośredni porównuje rezultaty po leczeniu z parametrami wyjściowymi. Złuszczanie występujące po zastosowaniu roztworu Jessnera było nieco kłopotliwe przez kilka dni po zakończeniu leczenia. Wiele pacjentek narzekało, że ma kłopoty z wykonaniem makijażu. Złuszczanie było tym bardziej widoczne, ponieważ nie występowało po stronie leczonej kwasem glikolowym. Peeling glikolowy był preferowany przez pacjentki, które nosiły makijaż. Podsumowując, kwas glikolowy staje się coraz bardziej popularny wśród dermatologów, a efektywność obydwu terapii nie różniła się w znaczący sposób. Jednakże, w związku ze znacznie mniejszym złuszczaniem w przypadku kwasu glikolowego, właśnie ten rodzaj peelingu jest bardziej rekomendowany w terapii trądziku aniżeli roztwór Jessnera. |